АО «Златмаш»
                                                                                          Заместителю генерального директора по развитию и     управлению непрофильными активами А.В. Власевнину 
             От ________________________________________

   _________________________________________
                                                                                                            (наименование организации, Ф.И.О., адрес, телефон, электр.почта)         

Заявление
на подключение к централизованной системе холодного водоснабжения
Просим Вас заключить договор на подключение объекта к централизованной системе холодного водоснабжения.
Для заключения указанного договора направляем Вам настоящее заявление с указанием следующей информации:

Организация (физическое лицо)	Данные	
Реквизиты заявителя:		
Юридическим лицам:	
Полное наименование Заказчика		
Сокращенное наименование Заказчика		
Номер записи о включении в Единый государственный реестр юридических лиц		
Для индивидуальных предпринимателей:	
Фамилия, имя, отчество		
Дата и номер записи о включении в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		
Для физических лиц:	
Фамилия, имя, отчество		
Серия, номер и дата выдачи		

паспорта или иного документа,
удостоверяющего личность		
Общая информация для всех:	
Данные о заявителе:		
 Местонахождение		
 Почтовый адрес		
 Контактные телефоны Факс		
 Адрес электронной почты		
 ИНН		
 КПП		
Наименование подключаемого объекта:		
Местонахождение подключаемого объекта:		
 Субъект РФ		
 Город		
 Район		
 Дом №		
 Кадастровый номер    
 земельного участка, на  
 котором располагается  
 подключаемый объект		
Баланс водопотребления подключаемого объекта:		
 Цель использования холодной  
 воды, в том числе:		
На хозяйственно-питьевые нужды:		
  На производственные нужды:		
 На нужды пожаротушения:		
 Иные нужды:		
Уровень надежности водоснабжения:		
Информация о сроках строительства (реконструкции) подключаемого объекта		
Информация о сроках ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта, подлежащего подключению		
 Сведения об объекте:		
 Назначение объекта:		
 Высота объекта		
 Этажность объекта		

Приложение:
1.	Копии учредительных документов на	л. в 1 экз.
2.	Копия документа, подтверждающего полномочия лица, подписавшего заявление                   на	_____л. в 1экз.
3.	Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный участок на _____л. в 1 экз.
4.	Ситуационный план расположения подключаемого объекта с привязкой к территории населенного пункта на _____л. в 1 экз.
5.	Топографическая карта земельного участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями на _____л. в 1 экз.

_______________________                      ______________                   ___________________
                (Заявитель)                                                  (подпись)                                (Расшифровка подписи)